Πως γίνονται τα λάθη;

Ο 33ος πρόεδρος των ΗΠΑ Harry Truman είπε πως “Αν είχες δίκαιο κανένας δε θα το θυμάται, αν έκανες λάθος κανένας δε θα το ξεχάσει”. Παρ’ όλα αυτά κανείς δεν “βιάζεται” για να μην τον ξεχάσουν ποτέ. Εντάξει, όλοι κάνουμε λάθη. Άλλοι μαθαίνουν από αυτά και άλλοι τα επαναλαμβάνουν. Τι πρέπει να γνωρίζετε για τα δικά σας λάθη;

cheese_λαθη

 

Υπάρχουν διαφορετικά είδη λαθών:

  1.  Πραγματικό λάθος – προκύπτει από λάθος επιλογή διαδικασίας
  2. Παράλειψη – προκύπτει αν αμελήσουμε κάποιο στάδιο της διαδικασίας
  3. Γκάφα – προκύπτει από λάθος εφαρμογή της σωστής διαδικασίας

 

Υπάρχουν διαφορετικά επίπεδα λαθών:

  1.  Λάθη που σχετίζονται με το επίπεδο δεξιοτήτων (skill-based level)
    2.    Λάθη που σχετίζονται με το επίπεδο κανόνων (rule-based level)
    3.    Λάθη που σχετίζονται με το επίπεδο γνώσεων (knowledge-based level)

Υπάρχουν διαφορετικοί παράγοντες που οδηγούν στα λάθη:

  1.  Συμμετέχοντες: διευθυντής, ομάδα, συνάδελφοι, φίλοι, οικογένεια
    2.    Τεχνικές προϋποθέσεις: εξοπλισμός, χώρος εργασίας
    3.    Στοιχεία οργάνωσης: προβλήματα προς επίλυση, χρονική στιγμή
    4.    Εξωτερικές επιδράσεις: χρόνος, κατάσταση της οικονομίας, διάθεση, καιρικές συνθήκες

Η πιο εντυπωσιακή παρουσίαση των αιτίων και αφορμών που δημιουργούν λάθη είναι το μοντέλο του «ελβετικού τυριού» (swiss cheese) που ανέπτυξε ο James Reason το 1990. Στο μοντέλο τα διαφορετικά επίπεδα στα οποία γίνονται λάθη παρουσιάζονται με φέτες Emmental. Σε έναν κόσμο χωρίς λάθη το τυρί δεν θα είχε καμία τρύπα. Στον πραγματικό κόσμο όμως, το τυρί είναι κομμένο σε φέτες και κάθε φέτα έχει τρύπες, σε διαφορετικά σημεία κάθε φορά. Αν σκεφτούμε τις τρύπες ως κανάλια λαθών, τότε, μπορεί ένα μόνο λάθος να περνάει από μία μόνο τρύπα και από μία μόνο φέτα και να περάσει εντέλει απαρατήρητο. Όταν όμως οι διαφορετικές τρύπες που έχουν οι διαφορετικές φέτες ταιριάξουν και μπορέσουν τα λάθη να περάσουν μέσα από όλες τις τρύπες – χωρίς να εμποδιστούν από αμυντικές δυνάμεις, τότε τα λάθη μπορούν να οδηγήσουν στην καταστροφή.

model accident causationΗ παραπάνω εικόνα, αξιοποιεί το μοντέλο του ελβετικού τυριού από τον James το 1990, το οποίο προσαρμόστηκε αργότερα από την αεροπορική βιομηχανία. Δείχνει όλους τους παράγοντες που λαμβάνουν χώρα σε περιπτώσεις ατυχημάτων στον κλάδο των αερομεταφορών. Σε αυτή την περίπτωση για να συμβεί ένα ατύχημα, το λάθος θα πρέπει να «περάσει μέσα από κάθε φέτα ελβετικού τυριού».

Το πρώτο στοιχείο της λίστας που πρέπει να υλοποιηθεί είναι οι «οργανωτικές επιρροές» και αμέσως μετά η «επιτήρηση». Αυτά τα δύο δημιουργούν τη βάση για κάθε ασφαλή αλλά και μη ασφαλή πράξη, όπου μόνο μέσω διαδικασιών και γραμμών άμυνας (συνήθως αποκαλούνται «last mile») καταφέρνουν να αποτρέψουν μια πραγματική μη ασφαλή πράξη και να λειτουργήσουν όλα αποτελεσματικά. Η τελευταία γραμμή άμυνας είναι «οι διαδικασίες και η εκπαίδευση», όπου αναμένεται από κάποιον να παρατηρεί, να αντιληφθεί το πρόβλημα και να ορίσει μία διαδικασία μέσω της εκπαίδευσης, με σκοπό την πρόβλεψη και αποτροπή του εκάστοτε προβλήματος.